2019 CSCO指南大会 | 任胜祥教授全面解读晚期非小细胞肺癌CSCO指南更新

2019年4月26日，“2019 中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会”在南京顺利召开，来自全国各肿瘤领域的专家和学者共聚一堂，讨论并分享研究成果，见证肿瘤领域各大指南的更新。会议期间，同济大学附属上海肺科医院肿瘤内科任胜祥教授从EGFR/ALK/ROS1驱动基因阳性和阴性非小细胞肺癌的治疗方面解读了2019年CSCO肺癌诊疗指南的更新。

驱动基因阳性晚期NSCLC的治疗

• EGFR突变阳性

II期JO25567研究显示，贝伐珠单抗+厄洛替尼组对比厄洛替尼明显改善患者PFS，分别为16.4个月和9.8个月。

III期NEJ026研究显示，贝伐珠单抗+厄洛替尼组对比厄洛替尼明显改善患者PFS，分别为16.9个月和13.3个月。

基于II期JO25567研究和III期NEJ026研究，对于EGFR阳性晚期NSCLC患者的一线治疗，将贝伐珠单抗+厄洛替尼联合治疗纳入II级推荐。

在晚期EGFR突变阳性NSCLC患者的后线治疗中，对于缓慢进展的患者，若再一次活检出现T790M突变，奥西替尼作为I级推荐（一类证据）；

而对于快速进展的患者，若再次检测到T790M突变，首次将含铂双药联合贝伐珠单抗作为II级推荐（2A类证据）。

在EGFR突变阳性NSCLC靶向治疗及含铂双药失败后的后线治疗中，安罗替尼为II级推荐（2A类证据）。

ALTER0303研究显示，与安慰剂组相比，安罗替尼明显改善患者PFS和OS,分别延长了3.97个月和3.33个月。EGFR突变阳性亚组中，安罗替尼的疗效也明显优于安慰剂。

• ALK重排阳性

2018年，中国批准了多种ALK抑制剂，因而在ALK融合基因阳性NSCLC的治疗中有多项更新：一线治疗中，将阿来替尼作为优先推荐（1A类证据）。

二线治疗中，根据有无症状分层（有症状患者是否伴CNS/寡转移）进行相应的治疗。无症状患者中，阿来替尼或塞瑞替尼作为II级推荐。

在ALEX临床研究中，与克唑替尼相比，阿来替尼一线治疗明显改善晚期或转移性ALK 阳性NSCLC患者的中位PFS（达34.8个月），显著降低进展风险达57%。

亚洲人群的ALESIA研究结果与ALEX结果类似，值得注意的是，阿来替尼使患者疾病进展风险下降了78%。

NCCN指南也将阿来替尼作为该类患者的优先I级推荐。

ALUR研究显示，阿来替尼明显改善克唑替尼治疗失败后ALK阳性NSCLC患者的PFS，分别为9.6个月和1.4个月。

III期ASCEND-5研究显示，塞瑞替尼三线治疗对比化疗明显改善经治ALK阳性NSCLC患者的PFS，分别为5.4个月和1.6个月。

• ROS1重排阳性

关于ROS1融合阳性NSCLC患者的治疗进展较少，新版指南主要更新了分层因素（无症状/有症状且为CNS或寡转移/有症状伴多发进展）。

关于ROS1阳性患者有潜力的药物较多，2018世界肺癌大会上多项研究显示了多个ROS1抑制剂均表现较好疗效。

无驱动基因非鳞状NSCLC患者的治疗

基于KEYNOTE-024、KEYNOTE-189、IMpower150研究，将帕博利珠单抗单药纳入PD-L1 TPS≥50%患者一线治疗的II级推荐；帕博利珠单抗联合化疗纳入该类患者一线治疗的II级推荐；紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗+阿特珠单抗纳入该类患者的III级推荐。

需要指出的是，基于中国的三项真实研究结果，一线治疗中，将贝伐珠单抗+含铂双药化疗+贝伐珠单抗维持治疗作为I级推荐。

贝伐珠单抗联合治疗是基于中国的三项真实世界研究。提示我们，真实世界研究也可改变临床实践。

PS=0~2患者的二线治疗中， I级推荐、II级推荐和III级推荐分别纳入纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和阿特珠单抗。

中国的CheckMate078研究显示，与多西他赛相比，纳武利尤单抗明显改善经治无驱动基因阳性NSCLC患者的总生存，两治疗组分别为12个月和9.6个月。

KEYNOTE-010研究显示和OAK研究同样显示出帕博利珠单抗和阿特珠单抗用于二线治疗的疗效优势。

对于无驱动基因、非鳞状NSCLC患者的三线治疗，纳武利尤单抗、多西他赛或培美曲塞（若一线未接受同一药物），安罗替尼也纳入三线治疗的I级推荐。

无驱动基因鳞状NSCLC的治疗

对于无驱动基因鳞癌患者的治疗更新推荐与非鳞癌有相似之处。KEYNOTE-407研究中，帕博利珠单抗联合化疗用于未治疗、无驱动基因突变晚期鳞状NSCLC患者的疗效明显优于化疗，因此将帕博利珠单抗联合治疗纳入一线治疗的II级推荐。

基于CheckMate078、KEYNOTE-010、OAK研究，三种免疫治疗药物纳入该类患者二线治疗各级推荐。